Роль левшества в восстановленииречевых функций у больныхс афазией

Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии

Роль левшества в восстановленииречевых функций у больныхс афазией

Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии

Нейрореабилитация в стационаре

Нейрореабилитация – сложнейший, патогенетически обоснованный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания, обращенный прежде всего к личности больного.

( В. М. Шкловский )

Комплекс нейрореабилитационных мер в стационаре включает:

1.Нейропсихологическую диагностику и коррекцию

2. Медикаментозную терапию

3. Психотерапию

4. Логотерапию

5. Музыкотерапию и арттерапию

6. Эрготерапию

7. Индивидуальные занятия

8. Групповые занятия

9. Физиотерапию

Основным методическим принципом обучения является использование сохранных анализаторов. Создание новой афферентирующей системы со стороны сохранных анализаторов положительно влияет на восстановление нарушенной функции. Постепенно в работу подключаются и остаточные возможности нарушенного анализатора.

В ЦПРиН работа по восстановлению письменной речи ведётся также по методикам, предложенным Т.Г. Визель и В.М. Шкловским и разработанным самостоятельно.

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы.

Прямые растормаживающие методы работы в основном используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на активизацию резервных внутрифункциональных возможностей.

Это предполагает выход нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с явлениями диашиза (охранительного торможения). Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам.

Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счет введения новых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций — как внутри одного анализатора, так и с привлечением других неповрежденных анализаторов.

Необходимо также строго учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания, а именно индивидуальные свойства личности больного, тяжесть соматического состояния, условия жизни и т.д.

Восстановительное обучение ведется по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи.

Программа обучения строится с соблюдением принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Кроме того, восстановительное обучение прежде всего должно быть направлено на восстановление коммуникативных способностей больных. Необходимо вовлечение больного в общение не только на занятиях, но и в семье, а также в общественных местах.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ АФФЕРЕНТНОГО ТИПА

  1. Стадия грубых расстройств

Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

– показ картинных и реальных изображений наиболее упот­ ребляемых предметов и простых действий по их названиям, катего­ риальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку, собаку и пр.», « Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поет, у кого

есть хвост и т.п.»;

– классификация слов по темам (например: «Одежда», «Ме­
бель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;

– ответы утвердительным или отрицательным жестом на про­ стые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы

живете в Москве?» и др.

2. Растормаживание произносительной стороны речи:

-сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели, месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз с «жестким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирую­ щих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!»

и т.п.);

-сопряженное и отраженное произнесение простых слов и фраз;

—- затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово (та, та.. — Тата, так), или во фразу (ма.ма — мама…; это мама).

3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

– ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуа­
тивном диалоге;

-моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);

– ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз
с помощью пиктограммы и жеста1 с сопряженным проговариванием
простых слов и фраз.

4. Стимулирование глобального чтения и письма:

– раскладывание подписей под картинками (предметными и
сюжетными);

– письмо наиболее привычных слов — идеограмм, списывание
простых текстов;

– сопряженное чтение простых диалогов.

II. Стадия расстройств средней степени выраженности

– Преодоление расстройств произносительной стороны речи:выделение звука из слова;

– автоматизация отдельных артикулем в словах с различной
слогоритмической структурой

– преодоление литеральных парафазии путем подбора сначала дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции

звуков.

2.Восстановление и коррекция фразовой речи:

  • составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей (субъект-предикат, субъект-предикат-объект) – к более сложным,включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;
  • составление фраз по вопросам, по опорным словам;
  • экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката: «кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» т.д.;
  • заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменением слова;
  • развернутые ответы на вопросы;
  • составление рассказов по серии сюжетных картинок;
  • пересказ текстов с опорой на вопросы.

3.Работа над семантикой слова:

  • выработка обобщенных понятий;
  • смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лек­ сика) путем включения их в различные смысловые контексты;
  • заполнение пропусков во фразе;
  • завершение предложений разными словами, подходящими по смыслу;
  • подбор антонимов, синонимов.

4.Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:

  • звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трехслож- ные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквен-ную структуру слова, постепенное свертывание числа внешних опор;
  • заполнение пропущенных букв и слогов в словах;
  • списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;
  • чтение и письмо под диктовку слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных слогов и букв;
  • заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных слов, отрабатываемых в устной речи.

III. Стадия легких расстройств

1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

— уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрика-
тов и дифтонгов;

  • дифференциация акустических и кинестатических образов, близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральныхпарафазии;
  • отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуковом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скороговорках и т.д.

2. Формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре:

  • восполнение пропущенного главного, а также подчиненного предложения или подчинительного союза в сложноподчиненномпредложении;
  • ответы на вопросы сложноподчиненным предложением;
  • пересказы текстов без опоры на вопросы;
  • составление развернутых планов к текстам;
  • подготовка тематических сообщений (коротких докладов);
  • речевые импровизации на заданную тему.

3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

  • толкование отдельных слов, преимущественно с абстрактным значением;
  • объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.

4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических
оборотов речи:

  • выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;
  • введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облегчающих восприятие сложных речевых структур.

5. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

  • чтение и пересказ развернутых текстов;
  • диктанты;
  • письменное изложение текстов;
  • составление писем, поздравительных открыток и т.п.;
  • сочинения на заданную тему.

1. Восстановление связи «артикулема—фонема»:

  • письмо букв, соответствующих названным в экспрессивной речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после напи­сания;
  • выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образеэтого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;
  • письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;
  • идентификация букв в разных шрифтах;

— нахождение заданных букв в различных текстах (подчерки­
вание, выписывание).

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова:

  • деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на различные графические схемы;
  • выделение любого по счету звука в слове'
  • пересчет и перечисление слов по буквам (устно);
  • заполнение пропусков в словах;
  • письмо слов из букв, данных вразбивку.

3. Восстановление навыка развернутой письменной речи:

  • письмо слов различной звуковой структуры с опорой на предметную картинку и без нее: а) под диктовку, б) при называниипредмета или действия;
  • письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку в) в виде письменного высказывания по сюжетной картинке в целях коммуникации с окружающими;
  • письменные изложения и сочинения.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ ЭФФЕРЕНТНОГО ТИПА

I. Стадия грубых расстройств

Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

II. Стадия расстройств средней степени выраженности

      1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

  • выработка артикуляторных переключений в пределах слога: с контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а» — «у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в слогах,
  • выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а вдальнейшем – со сложной звуковой структурой;
  • экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической структурой, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечением внешних опор — отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливаниеразличных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

2. Восстановление фразовой речи:

  • преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы: составление «ядерных» фраз моделей типа 8 (субъект) + Р(предикат); 8+ Р+ О (объект) с привлечением внешних опор — фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикатив­ного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей;
  • преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне: улавливание грамматических искажений — флективных, предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времениглагола; восполнение в словах пропущенных грамматических элементов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ простого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций.

III. Стадия легких расстройств

Программа та же, что и при соответствующей стадии афферентной моторной афазии.

При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоятельная задача выработки связи «артикулема — графема».

Акцент делается на:

1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической
стороны слова:

  • дифференциация слов по длине и слоговому составу;
  • выделение ударного слога;
  • подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;

— выделение идентичных элементов в словах — слогов,
морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выписывание и т.д.).

  1. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова.

  2. Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.

Источник: https://videouroki.net/razrabotki/vosstanovlieniie-riechievoi-funktsii-u-bol-nykh-s-raznymi-formami-afazii.html

Лечение афазии: восстановление речи после инсульта

Роль левшества в восстановленииречевых функций у больныхс афазией

Лечение афазии – восстановление речи у больных, потерявших речь, ее методики, первоначально заимствовались из опыта обучения глухонемых (сурдопедагогики) и приемов работы с детьми, страдающими периферическими нарушениями речи. Позже были разработаны специальные логопедические приемы для больных с афазией.

Хотя сегодня родственники больных, перенесших инсульт, часто не знают, как восстановить речь, а логопеда в больнице нет. Откладывать восстановление речи в долгий ящик нельзя, через полгода уже будет поздно.

Надо обязательно найти логопеда в ближайшем Центре коррекции речи, проконсультироваться с ним и сразу после выписки из больницы начать занятия, используя некоторые приемы дома самостоятельно.

статьи:

Левша или правша?

После установления диагноза перед началом восстановительной работы очень важно знать, какое полушарие головного мозга у пациента доминантно. Иначе говоря, левша он или правша, поскольку доминантным по речи и другой психической деятельности у правшей является левое полушарие, у левшей – правое.

По статистике, абсолютные правши – всего 40-42% населения, абсолютные левши – 5-8%. Остальные 50% – переученные с левой руки на правую или скрытые левши. Часто бывает, что у переученных левшей афазия проходит сама собой спонтанно в течение 2-7 дней.

При повреждении правого полушария у левшей афазия менее выражена, поскольку функции пораженных зон компенсируются высокими возможностями левого полушария.

Речевые расстройства у скрытых левшей при поражении левого полушария проявляются наиболее грубо, так как при переучивании с левой руки на правую, в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной и височных долях. Итак, чтобы определить левша пациент или правша, нужно пройти следующий тест.

Тесты на определение левши или правши (правшество/левшество)

  1. Определить ведущий глаз. Больному предлагается посмотреть в калейдоскоп или подзорную трубу (к какому глазу поднесет в первую очередь левую, правую).

  2. Переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (левой, правой).

  3. Скрестить руки на груди: «поза Наполеона», какая рука лежит сверху – левая, правая.

  4. Определение величины лона ногтя большого пальца.

  5. На какой руке (левой, правой) больше развита венозная система.

  6. Определить, какая кисть руки длиннее на 1-2 мм.

  7. Понаблюдать, какая нога ведущая в спорте.

  8. Какой рукой держит ручку, вилку, ложку, чистит зубы, обувь.

  9. Какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове.

  10. Какой рукой моет, копает, ввинчивает, режет бумагу, стрижет ногти, отпирает дверь, забивает гвозди, пилит и т.д.

  11. Какой рукой удобнее играть на музыкальном инструменте.

На эти вопросы должны ответить врачу ближайшие родственники больного. По тесту можно определить не только ведущую руку (больше половины ответов), но и скрытое левшество, если на три и более вопроса обнаружен левый тип реакции.

Обычно у левшей-афазиков перспективы по восстановлению речи лучше, чем у правшей, так как функции правого полушария в основном остаются сохранными.

При поражении теменной и височной доли левого полушария восстановление речи происходит с опорой на планирующую функцию лобной доли левого полушария, что позволяет больному получить мотивацию к обучению.

Трудности восстановления речи у левшей возникают лишь при акустико-мнестической и семантической афазии. У левшей практически не проявляется динамическая афазия за счет высокой взаимозаменяемости функций заднелобных отделов головного мозга.

Вверх

Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга.

Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии.

Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день.

Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

Коррекция речи при сенсорной афазии 

Основной задачей при акустико-гностической (сенсорной) афазии является восстановление фонематического восприятия и понимания простейших речевых инструкций (например, подними руку). Используя сохранные анализаторы (зрительный, моторный) применяют неречевые формы работы: списывание коротких слов с картинок, жесты.

Упражнения

  • Работа по восстановлению фонематического слуха (специальные упражнения) ведется по сюжетным картинкам, подписанным снизу. Сначала берутся два слова контрастные по длине, например, машина и дом. «Покажи, где машина, а где дом». Больной соотносит звуковой образ с буквенным. 
  • Параллельно ведется работа по восприятию звучания слов в процессе списывания. Затем берутся картинки со словами одинаковой слоговой структуры, но разными по звучанию (на-сос, за-бор). 
  • На третьем этапе берутся слова с одинаковой слоговой структурой и разными по звучанию первыми (мак-рак) или последними звуками (лес-лев), и предлагают больному выбрать картинку со словом, начинающимся или кончающимся на тот или иной звук. Затем его просят вставить пропущенные буквы в словах.

Работа по восстановлению звуков длится 2-3 месяца, затем навыки закрепляют в речи, восстанавливая предметную отнесенность слова. Например, выбрать на картинке все деревянные предметы, всю одежду или обувь.

Кроме того, восстанавливают возможность аналитического и глобального чтения.

Ведется работа над пониманием семантики слов при помощи подбора определений к словам, дифференциации омонимов, омографов, омофонов, подбор антонимов и синонимов к слову.

Эффективным приемом при сенсорной афазии является списывание текста, которое дает больному возможность подыскать в уме нужное слово, согласовывая его с другими. Параллельно ведется восстановление чтения.

Вверх

Работа при акустико-мнестической афазии

В случае, когда у больного нарушена слухоречевая память, лечение (коррекционная работа) ведется с опорой на зрительные представления о признаках предмета.

Особенности течения афазии у левшей афазия (от

Роль левшества в восстановленииречевых функций у больныхс афазией

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АФАЗИИ У ЛЕВШЕЙ

Афазия (от др. -греч. ἀ- — отрицательная частица и φάσις — проявление, высказывание) – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Она наблюдается у лиц с уже сформировавшейся речью при очаговом поражении коры ведущего (обычно левого) доминантного полушария.

Причины афазии: • Нарушения мозгового кровообращения, • Травмы, опухоли • Инфекционные заболевания головного мозга

Формы афазии:

Абсолютными правшами являются лишь 40— 42% населения.

Абсолютными левшами — 5— 8% , остальные 50% населения являются либо скрытыми, латентными, парциальными или переученными с левой руки на правую левшами, либо правшами с признаками левшества.

Нередко афазические нарушения у лиц, переученных с левой руки на правую редуцируются спонтанно в течение 1— 7 дней, в связи с чем эти больные в логопедической помощи не нуждаются.

Исследование высших корковых функций при афазии • 1. Исследование общей способности к речевой коммуникации. • 2. Исследование понимания речи. • 3. Исследование экспрессивной речи: автоматизированной речи. • 4. Исследование чтения, письма и счета. • 5. Исследование орального, пространственного и динамического праксиса. • 6. Исследование акустического и оптического гнозиса.

Обследование «рукости» (тесты на левшество-правшество) у взрослых с афазией. 1. Ф. И. О. 2. Сторона поражение мозга. 3. Имеется ли левшество в роду? 4. Считаю ли себя левшой, амбидекстером, правшой? 5. Переучивали в детстве с левой руки на привую? И переучивал ли сам? 6.

Были ли травмы, ожеги, другие заболевания правой руки? 7. Были ли в семье заикания? Заикался ли сам? Когда начал говорить? Были ли трудности с изучением письму и русскому языку в начальной школе? 8. Нейрофизиологические тесты на определение левшества правшества. И т. д.

Итоги обследования высших корковых функций. План 1. Наличие левшества 2. Степень контактности 3. Ориентированность его в окружающей среде, истощаемость 4. Степень нарушения понимания речи, фонематический слух 5. Степень распада экспрессивной речи 6. Степень нарушения письма, чтения 7. Статика и динамика артикуляционного аппарата

Многие из известных в настоящее время форм афазии были описаны еще в прошлом веке знаменитыми неврологами разных стран, например, Брока, Вернике. На базе этих описаний и собственных фундаментальных исследований выдающимся отечественным ученым А. Р.

Лурия создана наиболее распространенная не только в нашей стране, но и за рубежом классификация афазий. В ней показано, что при локализации очага поражения в одной зоне мозга непосредственно из за гибели нервных клеток, т. е.

первично, теряются одни речевые навыки, а при его локализации в другой зоне — другие. Остальные стороны речи страдают вторично, т. е. как следствие первичного дефекта.

Таким образом, при одних формах афазии первично страдают звуки речи, а слова вторично, а при других, первично — слова, а вторично, допустим, способность построить предложение и т. д. . Поль Брока Карл Вернике

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ АФАЗИИ Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова. В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.

), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С.

Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно педагогической работы следует придерживаться определенного плана по разработки коррекционной работы:

Эфферентная моторная афазия (афазия Брока). Задачи преодоление патологической инертности в звене порождения слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, аграмматизма, восстановление структуры устного и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии.

Акустико-гностическая афазия (сенсорная, афазия Вернике) Задачи восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.

Афферентная моторная афазия. Задачи преодоление нарушений кинестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, нарушения понимания речи, а затем и восстановление развернутого устного и письменного высказывания.

Семантическая афазия. Задачи преодоление трудностей нахождения названий предметов, расширение лексического и синтаксического состава речи больных, преодоление импрессивного аграмматизма.

Акустико-мнестическая афазия Задачи преодоление нарушений слухоречевой памяти, восстановление зрительных представлений о существенных признаках предмета, а также преодоление амнестических трудностей и элементов экспрессивного аграмматизма.

Динамическая афазия Задачей при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования. Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и свертыванием этой схемы «вовнутрь» .

Индивидуальная форма работы(основная) Групповая форма работы(3 -5 человек)

Заключение. Важным моментом в организации и прогнозировании резуль татов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной — потен циальный левша или амбидекстр.

Следовательно, у него нестан дартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций мо жет реализовываться правым полушарием.

Идентичный по раз мерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и ко нечный результат восстановления при прочих равных с больны ми правшами условиями — лучше. Для практиков афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными.

Список литературы. • • • Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. Второе дополненное издание, — М. , 1969. Учебник для студентов дефектол. Фак. Пед. вузов/ Под ред. Л. С. Волковой, С. Н. Шаховской М. : Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998 Лурия А. Р. Основы нейропсихологии.

Часть 2: Главы II, IV; Часть 3: Глава V. ; Бурлакова М. К. Коррекционно Педагогическая работа при афазии М. , 1989. М. К. Бурлакова «Речь и афазия» М. , 1997. Шохор Троцкая М. К. Логопедическая работа при афази и на раннем этапе восстановления. — М. : 2002. Визель Т. Г. «Как вернуть речь.

Инсульт и нарушения речи, афазия, дизартрия» Хомская Е. Д. Нейропсихология Раздел II, Глава 13. Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М. : МПСИ; Воронеж: Модэк, 2001. — 256 с. Цветкова Л. С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение. — М. , 2000. ; В. М. Шкловский, Т. Г. Визель.

Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

Источник: https://present5.com/osobennosti-techeniya-afazii-u-levshej-afaziya-ot/

Афазия у левшей

Роль левшества в восстановленииречевых функций у больныхс афазией

⇐ ПредыдущаяСтр 113 из 172Следующая ⇒

Абсолютными правшами являются лишь 40-42% насе­ления. Абсолютными левшами — 5-8%, остальные 50% —.. либо скрытые, латентные, парциальные, переученные с ле­вой руки на правую левши, либо правши с признаками лев- с шества.

Нередко афазические нарушения у лиц, переученных с левой руки на правую, редуцируются спонтанно в течение 1-7 дней, в связи с чем эти больные в логопедичес­кой помощи не нуждаются.

Левши со стойкими речевыми расстройствами составляют около 30% от общего числа боль­ных с афазией.

Афазии у левшей, возникающие при поражении правого полушария, менее выражены, что объясняется высокими компенсаторными возможностями левого полушария.

Бо­лее грубо у левшей проявляются речевые расстройства при поражении левого полушария, что объясняется, вероятно, тем, что в процессе переучивания ребенка-левши с левой руки на правую и обучения его письму правой рукой у него в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной, постцентральной и височной долях го­ловного мозга.

Ряд афазических нарушений у переученных или парци­альных левшей несколько отличается от тех же форм афа­зий у правшей.

Прежде всего это касается афазий, возника­ющих при поражении вторичных полей коры головного мозга, при которых возникают афферентная («проводнико­вая») моторная афазия, эфферентная моторная афазия и акустико-гностическая афазия (Бурлакова М. К., 1988, 1989, 1997).

В связи с этим их следует называть парциаль­ной афферентной моторной афазией, парциальной эффе­рентной моторной афазией и парциальной акустико-гностической афазией у левшей.

Истинная акустико-гностическая афазия у левшей прак­тически не наблюдается в связи с высокой взаимозаменяе­мостью функций височных долей обоих полушарий.

Одна­ко у левшей иногда при поражении височной доли возникает своеобразная сенсорная афазия, получившая в классичес­кой классификации название транскортикальной сенсор­ной афазии.

При этом варианте акустико-гностической афа­зии возникает диссоциация между полным непониманием речи, относительной сохранности понимания читаемого тек­ста, возможности записи слов под диктовку без понимания значения слова. В речи этих больных отсутствует жаргонофазия и литеральные парафазии. Речь аграмматична.

Парциально-афферентная и эфферентная моторные афа­зии у левшей характеризуются относительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при невозможности со­ставления фразы по картинке.

Более того, при афферентной («проводниковой» по классической классификации) мотор­ной афазии выявляется наряду с сохранной собственной ре­чью грубейшая апраксия артикуляционного аппарата, при­водящая к полному нарушению повторения слов (даже только что свободно произнесенных больным), полной невозможно­стью из-за артикуляторных трудностей называния предмет­ных рисунков, составления фразы по картинке, чтение вслух и записи слов под диктовку. У этих больных может наблюдаться грубейшее нарушение счета даже в пределах первого десятка, что не наблюдается у правшей с той же формой афазии, и грубейшее нарушение понимания всех средств языка, передающих пространственно-временные отношения предме­тов и понятий, антонимов, предлогов, наречий. При полной сохранности фонематического слуха возникают трудности в ориентации в пространстве при показе предметов и рисунков. Эти грубые нарушения в пространстве распространяются на «механизмы» чтения и письма не только в связи с возможностью зеркального написания отдельных букв, но и в тенденции читать слова справа налево и писать сначала ко­нечные слоги слова. Так проявляются у этих больных в на­выках письма, чтения и понимания нарушения конструктивно-пространственного праксиса. В связи с нарушением ситуативной речи и амнестических трудностей эти больные похожи на больных с височными афазиями, однако сохран­ность у них фонематического слуха и слухоречевой памяти, грубые нарушения конструктивного праксиса и апраксия артикуляционного аппарата указывают на нижнетеменную локализацию речевого расстройства. В некоторых случаях у левшей наблюдается комплексная афферентная («проводничковая») афазия и акустико-мнестическая афазия.

При парциальной эфферентной моторной афазии у лев­шей основные трудности возникают при составлении фразы по сюжетной картинке. Наблюдаются негрубая аграфия персеверации в устной речи и письме при значительной сохранности ситуативной речи, реализуемой как и при «проводниковой» афазии сохранным у этих больных первично доминантным по речи правым полушарием (М. К. Бурлакова, 1990, 1997).

При парциальных эфферентной и афферентной моторной афазиях у левшей на стадиях средних и поздних этапов восстановления наблюдается феномен дограмматического письма, при котором выявляется утрата всех элементарных навыков письма: правописания предлогов и приставок, бе­зударных гласных, употребления мягкого знака, заглавных букв в личных именах, зеркальное написание некоторых букв и т. д. Например, такой больной пишет: «малчик приехал фдиревню гбабушке». «Дограмматическое» письмо от­мечается только у больных левшей с афазией, но не наблю­дается у правшей и не имеет ничего общего с дисграфией или аграфией при всех формах афазии.

При этих формах афазии у левшей перспективы восста­новления речевых функций несколько лучше, чем у прав­шей. Методы коррекционно-педагогической работы при афа­зии у левшей и правшей одинаковы.

Без преодоления апраксии артикуляционного аппарата при так называемой «проводниковой» афазии невозможно преодолеть аграфию и алексию, восстановить функции повторения и называния. Однако у левшей с акустико-мнестической и семантической афазией речевые расстройства остаются стойкими и трудно преодолимыми.

Динамическая афазия у левшей практичес­ки не наблюдается, что объясняется высокой взаимозаме­няемостью у них функций заднелобных отделов головного мозга (М. К. Бурлакова, 1997).

Очень редко наблюдается так называемая перекрестная афазия, т. е. истинная картина непарциальной афферент­ной моторной афазии у левшей при поражении левого полу­шария у левшей и правого полушария у правшей. У этих больных речь отсутствует полностью до тех пор, пока с ними не будут начаты систематические логопедические занятия.

Исследование высших корковых функций при афазии проводит­ся по следующей схеме:

1. Исследование общей способности к речевой коммуникации — беседа с целью выяснения полноты собственной речи больно­го, понимания им ситуативной, обиходной речи, степени ре­чевой активности.

2. Исследование понимания речи. Предъявляются на слух спе­циальные одно- и многозвеньевые инструкции; задания по нахождению предметов; предлагается пересказ прослушанных коротких текстов; решение логико-грамматических конструк­ций. Исследуется фонематический слух; слухоречевая память, понимание смысла пословиц.

Исследование экспрессивной речи: автоматизированной речи, повторения звуков, слогов, слов различной степени сложнос­ти, называния предметных картинок, называния действий, составления фраз и текстов по сюжетным картинкам, пересказ прочитанного текста.

4. Исследование чтения, письма и счета.

5. Исследование орального, пространственного и динамического праксиса.

6. Исследование акустического и оптического гнозиса.

Обследование «рукости» (т. е. тесты на левшество-правшество) у взрослых больных с афазией

1. Фамилия, имя, отчество. 2. Сторона поражения головного мозга. 3. Имеется ли левшество в роду? Кто левша? 4. Считает ли себя левшой, амбидекстром, правшой? 5. Переучивался ли в детстве, в школе с левой руки на правую? Кого в семье сам переучивал?» 6. Были ли в детстве или позже травмы, ожоги или другие заболевания правой руки? 7.

Имеется ли в семье заикание? Заикался ли сам?' Когда начал говорить? Были ли трудности обучения русскому языку; и письму в начальной школе? 8.

Нейропсихологические тесты на определение левшества-правшества: а) ведущий, целевой глаз (Л, П)} б) переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (Л, П); в) «поза Наполеона»: верхняя рука (Л, П); г) аплодированивы верхняя ладонь; д) величина лона ногтя большого пальца или мичзинца (Л, П); е) развитость венозной системы на руках (Л, П); ж) какая кисть руки длиннее на 1—2 мм; з) ведущая нога в спорте (Л, П).1 Наличие ряда психологических тестов по признакам левшества-правшества говорит о степени парциальности «рукости». 9. Далее иссле­дуется наличие трудовых и бытовых навыков, в которых больной пользовался левой рукой: а) какой рукой держит ложку, чашку, карандаш; б) может писать, чертить, рисовать; в) шить, вязать, выжи­мать белье;г) чистит зубы, одежду, обувь; д) какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове; е) какой рукой удобно мыть посуду, окна, отпирать дверь, стричь бумагу, ногти; ж) какой рукой метет пол, копает, пилит, забивает гвозди, ввинчивает л. почку; 3) какой рукой лучше играет на музыкальном инструменте.

При подведении итогов обследования высших корковых функций составляется общая характеристика речи больного при соблюдении следующего плана: наличие левшества (по А. Р. Лурии, 1969), степень контактности страдающего афа­зией, ориентированность его в окружающем, его истощаемость.

Характеризуется степень нарушения понимания речи и того, что преобладает в картине нарушения понимания: фо­нематический слух, импрессивный аграмматизм, персевераторность при выполнении заданий, понимание сложных ин­струкций и отдельных слов, фразеологических оборотов, особенности слухоречевой памяти.

Фиксируется степень рас­пада экспрессивной речи, наличие персевераций, характер вербальных и литеральных парафазии; возможность повто­рения отдельных звуков, слов, серий слов и предложений; возможность называния, составления фразы по простой сю­жетной и по серии сюжетных картинок.

Отмечается возмож­ность чтения про себя, выполнения письменных инструкций, узнавания отдельных слов при грубом нарушении чтения, запись букв, слов и фраз под диктовку, самостоятельное пись­мо, обязательно отмечается наличие литеральных и вербаль­ных парафазии, пропусков и перестановок букв, слогов и слов в предложении, наличие персевераций.

Проверяется выполнение больным плана математических действий, возможность перехода через десяток, наличие оральной и артикуляторной апраксии, динамической или конструктивно-пространственной апраксии, сохранность оп­тического и акустического гнозиса. Проводится тщательное обследование у больного (опрос, тесты) наличия левшества.

На основании анализа нейропсихологического комплек­сного обследования делается результирующее заключение о форме афазии, степени распада всех функций. Эти же тесты проводятся с ближайшими родственника ми больного.

Основными признаками левшества является наличие гене­тически обусловленного левшества у родственников больного по линиям отца и матери, выявление при помощи тестов веду­щих глаза и руки, а также ряда профессиональных навыков.

⇐ Предыдущая108109110111112113114115116117Следующая ⇒

Date: 2015-12-13; view: 1862; Нарушение авторских прав

Источник: https://mydocx.ru/10-59200.html

Афатические расстройства у пациентов с высоко активным правым полушарием головного мозга: проявления и методы комплексной нейрореабилитации

Роль левшества в восстановленииречевых функций у больныхс афазией

Афазия у левшей: особенности афатических проявлений при разных формах афазии; задачи и методы комплексной нейрореабилитации. Афатические расстройства у пациентов с высоко активным правым полушарием головного мозга: проявления и методы комплексной нейрореабилитации.

Левое полушарие играет значительную роль при наиболее сложных произвольных формах речи и других психических функциях, основанных на системе речевых связей, тогда как правое полушарие у детей старше 5 лет начинает специализироваться на абстрактных, эмоциональных образах — музыкальных, художественных, неречевых компонентах речи и речевых автоматизмах.

Левши отличаются от правшей по частоте афазий и по-иному связаны с поражениями правого или левого полушарий.

Исследуя нарушения речи у некоторых больных с поражением правого полушария головного мозга, Брока предположил существование больных, у которых главенство правого полушария мозга меняет явление отношения ведущей руки и размещение одного из центров речи на противоположное. В литературу это вошло как «правило Брока»: полушарие, контролирующее речь, расположено на стороне, противоположной ведущей руке.

Зачастую проявления афазии у больных, переученных в детстве с левой руки на правую сокращаются самопроизвольно в течение первых нескольких дней после инсульта, такие больные не нуждаются в помощи логопеда.

Афатические проявления у левшей при травме левого полушария могут быть ощутимыми, представлять значительные трудности как в преодолении речевых расстройств, так и в преодолении аграфии, алексии и акалькулии.

Выраженность афазии у левшей находится в зависимости от степени проявления левшества и от того, в какое полушарие головного мозга пострадало в результате травмы или нарушения мозгового кровообращения.

При поражениях височной доли иногда возникает сенсорная афазия, получившая название в «классической» классификации «транскортикальной» сенсорной афазии.

В данном варианте акустико-гностической афазии проявляется такой вид нарушения речевой функции, при котором отмечается непонимание больным обращенной речи, относительная сохранность понимания предъявляемого для чтения текста, возможность записи слов под диктовку без понимания значения слова. В речи этих больных отсутствуют литеральные парафазии, однако, речь аграмматична.

При парциально-афферентной и эфферентной моторной афазии у левшей ситуативная речь остается относительно сохранной, отмечается невозможность составления фразы по картинке.

При афферентной («проводниковой» по классической классификации) моторной афазии при сохранной собственной речи отмечается грубая апраксия артикуляционного аппарата, значительно нарушающая возможность произвольного повторения слов, называния предметных рисунков, составления фразы по картинке, чтения вслух и записи слов под диктовку, грубое нарушение счета даже в пределах первого десятка, чего не отмечается у правшей при той же форме афазии. Больные испытывают значительные трудности понимания пространственно-временных отношений, антонимов, предлогов, наречий, они похожи на больных с височными афазиями (нарушение ситуативной речи и амнестические трудности). Фонематический слух и слухоречевая память остаются сохранными, но отмечаются грубые нарушения конструктивного праксиса и апраксия артикуляционного аппарата.

При парциальных эфферентной и афферентной моторной афазиях у левшей на более поздних этапах восстановления, наблюдается явление «дограмматического» письма. Больные испытывают трудности правописания предлогов и приставок, заглавных букв в личных именах, отмечается зеркальное написание некоторых букв. «Дограматическое» письмо у больных с афазией левшей, не наблюдается у правшей.

Динамическая афазия у левшей практически не встречается, вследствие высокой взаимозаменяемости у левшей функций заднелобных отделов головного мозга.

Методы коррекционно-педагогической работы при афазии у левшей и правшей одинаковы: без преодоления апраксии артикуляционного аппарата при так называемой «проводниковой» афазии невозможно преодолеть аграфию и алексию, восстановить функции повторения и называния. Однако у левшей с акустико-мнестической и семантической афазией речевые расстройства остаются стойкими и труднопреодолимыми.

Задачи восстановительного обучения

Л.С. Цветкова (1985 г.) выделяет основные задачи восстановительного обучения, учитывающие природу, механизмы и структуру дефекта:

  • Восстановление речи как психической функции, а не приспособление больного к дефекту
  • Восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных сенсомоторных операций речи
  • Восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон (повторения, называния и т.д.)
  • Возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную.

А. Р. Лурия, 1948, 1962, 1975, 1979г.г., Я. И. Жинкин, 1964г.,М.К. Бурлакова1990,1997г.г., Л. С. Цветкова, 1972, 1985г.г.; Т. В. Ахутина, 1975, 1989г.г.М.К. Шохор-Троцкая М. 2002г., Шаховская, М. К. Шохор-Троцкая 2007г.

1) Дубинец Елена Августовна,Логопед-нейродефектолог,

Центр патологии речи и нейрореабилитации г. Москва

2) Елисеева Юлия Александровна,Логопед-нейродефектолог,

Центр патологии речи и нейрореабилитации г. Москва

(5 понравилось, средний балл: 4,20 из 5)
 Loading …

Источник: http://LogoPortal.ru/afaziya-u-levshey.html

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/9-71645.html

Восстановление речи у больных с афазией на раннем этапе после инсульта

Роль левшества в восстановленииречевых функций у больныхс афазией
Науки и перечень статей вошедших в журнал: Дата публикации статьи в журнале: Название журнала: Евразийский Союз Ученых, Выпуск: , Том: , Страницы в выпуске:Данные для цитирования: .

Восстановление речи у больных с афазией на раннем этапе после инсульта // Евразийский Союз Ученых. Педагогические науки. ; ():-.

Представляется читателям на условиях свободной лицензии CC BY-ND

Инсульт (синоним — острое нарушение мозгового кровообращения) — это гибель участка головного мозга, связанная с прекращением его кровоснабжения. Нарушение кровоснабжения отдельных участков мозга приводит к появлению афазии.

Афазия бывает различных форм и степени тяжести — от незначительных затруднений в артикуляции или названии предметов до полной потери понимания речи или речевого выражения мысли.

В первые дни после нарушения мозгового кровообращения речевые расстройства у больных проявляются в форме тотальной афазии: больной не говорит и не понимает обращенной к нему речи. При тотальной афазии пациенту непонятны письменная и устная речь. Обычно поражение локализовано в области левого полушария, и оно довольно обширное.

Если тотальная афазия обусловлена сосудистым генезом, то нередко у пациентов наблюдается тенденция к медленному восстановлению речи. В этом случае, вид речевых нарушений может быть схожим с афазией Брока, или некоторыми другими типами этого заболевания.

Обычно, возникновение тотальной афазии происходит в результате инсульта, когда одновременно поражен сенсорный и моторный отдел речи. Данный процесс захватывает всю область мозговой средней артерии.

Тотальная афазия через несколько дней или недель может смениться грубой моторной афазией: больной начинает понимать обращенную к нему речь, но общается с окружающими при помощи речевого «эмбола» — стереотипно повторяющегося звукосочетания, слога или слова, иногда хорошо интонируемого.

Логопедические занятия при тотальной афазии начинают с восстановления понимания речи на слух.

Методика стимулирования понимания речи на слух для больных с тотальной афазией основана на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании определенных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы.

Первый, связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей.

Приемы и способы растормаживания в процессе обучения сводятся в основном к разнообразному активированию речевой деятельности и снятию тормозного фона. Больных настойчиво стимулируют посредством различных заданий к активному речевому общению.

Используются следующие приемы и упражнения:

  1. Порядковый счет от 1 до 10 — ти.

— Счет с любой  произвольной цифры (от 5, 6 и  т.д.).

— Выделяем цветом любую цифру (или две). Считаем от 1 до 10, но при

этом выделенные цифры произносим громко, остальные — шепотом (вполголоса).

— Те же самые приемы, только счет происходит в обратном порядке.

  1. Называние дней недели.
  2. Перечисление месяцев года.

Обходные методы предполагают произвольное освоение способом восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного упроченного в преморбидной речевой практике.

Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. Поэтому последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома.

Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счёт введения новых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций.

Восстановлению речи способствует:

  1. вовлечение больного в простые неречевые виды деятельности, например:

— конструирование кубиков, складывание пазлов, срисовывание, рисование предметов, сюжетов и т.д..

— игра в лото, домино, игральные карты.

— раскладывание серийных картинок, сюжетов.

  1. использование заданий, предполагающих понимание речи:

— показ частей тела,

— показ предметов, действий на картинках,

— выполнение простых инструкций.

  1. стимулирование простых диалогов, требующих ответа одним – двумя словами или жестом.
  2. стимулирование чтения и письма, предлагая такие задания, как :

— раскладывание подписей под картинками,

— работа с предметным лото,

— называние (или выбор из предложенных) цифр, букв,

— запись под диктовку (или выбор из предложенных) цифр, букв,

— письмо и чтение привычных и простых слов, фраз.

https://www.youtube.com/watch?v=UcGAUQDGy4g

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе.

Программа должна включать определённые задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии, степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи. Проведя логопедическое обследование больного с тотальной афазией, мы разработали индивидуальный план логопедической работы.

Пациент Е. 72 года. Острое нарушение мозгового кровообращения левой среднемозговой артерии от 31 марта 2014 года.

Нейропсихологическое логопедическое обследование.

Жалоб не предъявляет из-за сложности речевого нарушения.

Объективно:

  1. Импрессивная речь: Ситуативно-бытовую речь понимает, понимание сложных лексико-грамматических конструкций затруднено. Латентный период выполнения заданий увеличен.

Экспрессивная речь: представлена «эмболом» (дввву).

Фонематический слух нарушен.

Орально-артикуляционный праксис нарушен.

Чтение и письмо в стадии распада.

Показ номинаций по картинкам осуществляет выборочно.

Автоматизированная, дезавтоматизированная речь нарушена.

  1. Форма и положение языка по средней линии. Девиаций не обнаружено.

Глотание не нарушено.

Тонкие дифференцированные движения языка и звукопроизношение исследовать не удалось.

Тонус мышц языка повышен.

Заключение: эфферентно-афферентная моторная афазия. Сенсорная афазия. Нарушение речи  I степени выраженности.

План работы:

  1. Восстановление понимания обращенной речи: подпись под картинки; списывание; разложение картинок.
  2. Преодоление орально-артикуляционной апраксии, работа с автоматизированными рядами (растормаживание)
  3. Занятия неречевой деятельностью (решение примеров, домино, лото, классификации, исключение четвертого лишнего).

Таким образом, восстановление речи при тяжелых формах афазии включает в себя как стимулирование понимания речи на слух, так и растормаживание экспрессивной стороны речи.

Логопедическая работа при афазии – длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества врача, логопеда, пациента и его ближайшего окружения, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне.

Поэтому важен отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения и обучения.

Следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления (возраст, преморбидный уровень, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика).

          Список использованной литературы:

  1. Шорох – Троцкая, М.К. Стратегии и тактика восстановления речи. / М.К. Шорох – Троцкая. – М.: ЭКСМО Пресс, В.Секачев, 2001. – 432 с.
  2. Шкловский, В.М., Визель, Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии, М.: «Ассоциация дефектологов», В Секачев, 2000. — 96 с.

Источник: https://euroasia-science.ru/pedagogicheskie-nauki/%D0%B2%D0%BE%D1%81%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D1%87%D0%B8-%D1%83-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D1%81-%D0%B0%D1%84%D0%B0%D0%B7%D0%B8/

Book for ucheba
Добавить комментарий